梧州：AI赋能筑牢医保防线 守好百姓“救命钱”

梧州市医疗保障服务大厅引导员正在指导群众扫码激活医保电子凭证。梧州医院保局 供图

近年来，梧州市持续开展打击欺诈骗保和违规使用医保基金专项治理，医保违法违规行为一定程度上得到有效遏制。

梧州市作为全国疾病诊断相关分组（DRG）付费改革示范点，随着改革的不断深入，监管人手不足、监管手段落后等短板暴露明显，分解住院、低码高编、低标入院、费用转嫁等违规行为识别难，迫切需要更加高效的监管手段，提高打击欺诈骗保的精准性、有效性、及时性。

医疗保障是重大民生工程，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，强调要建立基金监管长效机制，常抓不懈，保持高压态势。一直以来，梧州市认真学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，认真履行职能，积极采取多种监管方式，不断加强医保基金监管，基金使用违法违规行为得到有效遏制。

梧州市把AI技术应用到了疾病诊断相关分组（DRG）付费下医保基金监管，推动基金监管更精准，基金使用更高效更安全，筑牢防线，守好“救命钱”，切实保障好民生福祉。

借力于“智能” 提高监管效能

为了缓解当前DRG付费下医保基金监管“人力不足、能力不足、手段不足和效率低下”且容易导致“矛盾后置”等问题。

该市借助人工智能技术，强化智能监控应用，建立非现场常态化监管与现场监管相结合的新型监管模式，从而实现事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监控，实现非现场监管精准打击，现场监管的全覆盖。

2023年梧州市被列为国家医保反欺诈大数据应用监管试点城市，聚焦DRG付费下分解住院、低码高编、低标入院、费用转嫁等重点医保违法违规行为。目前，该市正在构建运用AI技术发现疑点数据的医保DRG反欺诈大数据应用监管模型，提升数据采集技术，完善数据标准与规范，通过从各定点医疗机构HIS系统提取全病历数据和医保系统提取结算清单等数据，利用AI技术创新，对采集到的海量医疗数据进行深度处理和分析，常态化开展医保数据全覆盖筛查，减轻人工审核压力，减少人为因素导致的误差。快速筛查、精确锁定潜在疑点数据，及时发现线索、追溯取证、固定证据，进行实时监控，将医保监管关口前移，强化源头治理，推动医疗机构自我管理，当发现异常行为或潜在风险时，能及时介入，防止违规行为的发生或扩大，不仅可有效避免医院和医保矛盾的积累和升级，而且能有力保障基金的安全。

合力于“协同” 提升监管力度

要在确保数据安全的前提下打破数据孤岛，推动数据的共享和开放，联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，加强协同合作，形成合力，进一步提升医保基金监管的实效。

坚持三医联动，协商共建推进改革。该市医保、财政、卫健、深改委、医院、病人及药企等各方积极参与DRG付费改革，制订结算制度、谈判药落地、特色病组倾斜、特殊病例论证流程等政策，并通过改革协商机制，广开言路，不断收集有益意见和建议，不断完善医保支付政策。

增加医疗机构改革参与度。从制度设计到实施付费，我市让医疗机构广泛参与DRG付费改革，如各类论证、医保结算清单检查、学习考察等，逐步培养了一支学DRG、懂DRG、用DRG的队伍。DRG制度让医疗机构与医保之间的博弈关系变为医疗机构之间的有序竞争。实际付费三年来，该市的住院人次、病组结构、服务流程发生了明显变化，提示服务流程更优化，诊疗行为更规范，医疗机构管理更精细化。三是发挥大数据引领作用。

到目前，该市已全面落地国家医保信息业务编码标准，累计掌握200多万条分组数据，数据共享到医保、卫健、医疗机构，应用于基金监管、学科管理、绩效评价等方面。该市定期（每季度、每年度）召开DRG付费运行情况分析通报会，及时反馈运行状况，对出现的问题进行原因分析，及时纠偏。通过大数据比对，医保部门可提高问题病案查出率，医疗机构可发现服务行为不足并及时纠正。

用力于“梧”优  示范引领

该市紧盯改革示范任务，以高标准严要求为目标，积极争创医保“梧”优品牌，推进形成医保创先争优的梧州改革经验，扎实做好医疗保障工作。

完善协商沟通机制。该市继续夯实DRG 付费医保协商机制，保证DRG付费改革在医疗机构顺利落地。在年度清算中一揽子解决实际付费中出现问题，开展基层调研走访活动，听取医药机构、医务人员、人大代表等各方意见，利用国家专家库信息平台聘请资深专家等“智库外脑”巧解我市DRG改革遇到的“疑难杂症”。畅通邮箱、微信群、部门交流、政策宣读等沟通形式，增强医保与医疗机构的互动交流,有效解决 DRG 付费机制的不完善不规范问题。我市的《建立争议处置机制解决DRG付费争议》得到国家医保局认可。

提升群众医保获得感。该市以人民健康为中心，建立新特优病种制度，力推发展特色中医服务，丰富基层医疗服务提供等措施，让群众就近获得适合的医疗服务，看病更加便捷。2023年群众获得新特优技术服务达5000人次，特色中医治疗2100人次，该市异地就医结算人次和费率增幅低于全区平均水平。